Partagez votre histoire

Si vous souhaitez partager votre histoire de cancer du poumon, ou l’histoire d’un être cher, soumettez vos informations ci-dessous.

Ce formulaire recueille votre nom et votre adresse électronique afin que nous puissions répondre à votre demande de contact. Consultez notre politique de confidentialité pour savoir comment nous protégeons et gérons les données que vous nous transmettez.

Partagez votre histoire

Nom(Nécessaire)
Si ce n'est pas votre histoire - Nom complet
Déposer les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 8 MB, Max. des fichiers : 5.
    Partagez l'histoire de manière anonyme (le nom du patient sera modifié).
    Consentement(Nécessaire)

    Merci de votre soumission.

    Nous vous remercions de partager votre histoire !